MTXはむしろRAの間質性肺炎予防に有効

関節リウマチ(RA)を含めて、リウマチ膠原病疾患はしばしば間質性肺疾患(ILD)を合併します。

一方で今までそれらに使用されるメトトレキサート(MTX)も間質性肺疾患を起こす可能性があると懸念されてきました。

ゆえに、間質性肺炎が少しでもある関節リウマチ患者ではMTXの使用は避けられてきました。

2017年の小規模後ろ向きコホート研究ではMTXを使用していた方がILDによる死亡率が低くなるという結果が発表されました(PMID=28585060)。

この研究はコホートの規模が小さい事から、当時はほとんど無視をされておりましたが、そこから昨年にかけて大規模な後ろ向きコホート研究や前向きコホート研究がいくつも報告され、揃って『MTXの使用はRA-ILDに関連しない』ばかりではなく、むしろ『MTXがRA-ILDの発症を遅らせる』可能性すら出て来ました。

RAのILDは基本的には炎症がコントロールされていない事によるものと考えられ、免疫抑制効果のあるMTXはむしろ良い適応という訳です。

以下に2020年に報告された代表的なコホート研究の内訳をまとめました。

これから大きなパラダイムシフトが起こる予感がします。

注意点

●これらのコホート研究では呼吸器疾患がある患者は最初から除外されているため、あくまで『もともと肺疾患がないRA患者さんでMTXを使用してもILDの発症は増えず、むしろリスクが減る』という事は言えますが、既にILDがあるRA患者さんの肺炎をMTXが治療できるという訳ではありません。というかこれはまだ分かりません。

●個人的な経験では、活動性のあるRA患者さんでILDも合併している場合で、急性期はMTXではなく、他の治療薬でRAをコントロールし、落ち着いた時にMTXを開始してもILDが悪化しない事はしばしば経験しています。

→MTXを用いないのは、MTXが間質性肺炎を悪化させるためというよりは(これは上記のコホート研究から否定的)、MTXに急性期の間質性肺炎を治療する力がないと考えられるためです。もちろん今後RA-ILDにMTXを使うという臨床試験が出てこないとは限りません。

【参考文献】

●Athol U Wells, Nat Rev Rheumatol. 2021 Feb; 17 (2): 79-80. "New insights into the treatment of CTD-ILD" PMID=33408337

●A Robles-Pérez, et al. Sci Rep. 2020 Sep 24; 10 (1): 15640. ”A prospective study of lung disease in a cohort of early rheumatoid arthritis patients” PMID=32973236

●Else Helene Ibfelt, et al. Rheumatology (Oxford). 2021 Jan 5; 60 (1): 346-352. "Methotrexate and risk of interstitial lung disease and respiratory failure in rheumatoid arthritis: a nationwide population-based study" PMID=32780828

●Luling Li, et al. Clin Rheumatol. 2020 May; 39 (5): 1457-1470. "A retrospective study on the predictive implications of clinical characteristics and therapeutic management in patients with rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease" PMID=31858341